様式第１号 放送大学入学奨励金交付申請書 平成 年 月 日 福井県知事 様 申請者 氏名 印 ○ 平成 年度放送大学入学奨励金の交付を受けたいので、放送大学入学奨励金交付要 綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。 なお、放送大学の全科履修生として学士の学位の取得を目指すとともに、毎年度、科 目履修状況について報告することを誓約します。 記 ふりがな 氏 名 性 別 現 住 所 生年月日 昭和・平成 （満 年 月 歳） 日 放送大学入学年度の４月１日現在の年齢 男 ・ 女 〒 最終学歴 － 電話番号 ― ― ＦＡＸ ― ― Ｅ -m a il 勤 務 先 職 業 会社員 ・ 団体職員 ・ 自営業 ・ 看護師等医療関係者 ・ パートタイマー・その他（ 入学年次 放送大学 入学区分 平成 年度第 ） 学期 一般入学・編入学・再入学 ※該当するものに○を付けてください。 ※該当するものに○を付けてください。 所属コース ※該当するもの に○を付けて ください。 生 心 社 人 情 自 活 理 会 間 と と と と 福 教 産 文 祉 育 業 化 報 然 と 環 境 ※放送大学福井学習センター記入欄（下欄は、交付申請時には記入を要しません。 ） 放送大学入学時から交付申請日までにおける、上記の者の放送大学科目履修状況および 授業料等納入額については、以下のとおりであることを証明します。 ・放送授業： ・授業料等納入額 科目 単位、面接授業： 科目 単位 円 印 放送大学福井学習センター所長 ○
© Copyright 2024 ExpyDoc
