様式第２号（第４条関係） 個人情報利用目的外利用同意書 （省エネルギー設備設置 費補助金用） （ 提 出 先 ） 新 座市 長 新 座 市 省 エ ネル ギ ー 設 備 設 置 補 助金 交 付 要 綱 第 ４ 条 の規 定 に よ り、交 付 申 請 を す る に当 た り 、下 記 の事 項 に 関 し 、市 が 公簿 等 で 確 認 す る こ と に同意します。 記 １ 申 請 者 の 属す る 世 帯 の 世 帯 主 及び 世 帯 員 全 員 の 住 所、氏 名 及 び 生 年 月日 ２ 申 請 者 に 賦課 さ れ た 前 年 度 分 及び 前 々 年 度 分 の 市 税（ 市 県 民 税 、固 定資産税・都市計画税、軽自動車税及び国民健康保険税をいい、延滞 金 を 含 む。） の 納 税 状 況 ※ 固 定 資 産税・ 都 市 計 画 税 に つい て は 、申 請 者 を 含 む 複 数 人 が 共 有 で 所 有 す る 固 定資 産 に 係 る も の を 含む 。 ３ 雨 水 貯 留 槽に つ い て は、次 に 掲 げ る 事 項 の う ち ⑴ に関すること。 賃 貸 共 同 住宅 を 所 有 し て い る こと 。 （ 賃 貸 共 同住 宅 の 所 在 地：新 座 市 ⑵ ） 経 営 す る 事業 所 等 の 登 録 状 況 申 請 日 年 月 日 （申請者） 住 フ 氏 所 リ ガ ナ 印 ○ 名 生年月日 電話番号 年 月 日
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