様式第２号（第４条関係）
年
月
日
たつの市長 様
申請者
住 所
氏 名
対象児童との続柄（
電話番号
（
㊞
）
）
子育てきらきらクーポン券変更交付申請書
たつの市子育てきらきらクーポン券交付事業実施要綱第４条第４項の規定によ
り、下記のとおりクーポン券の変更交付を申請します。
記
年度 クーポン券交付申請冊数
増
員
と
な
る
児
童
氏名
続柄
出生順
冊
生年月日
学校名・学年
※別居の住所等
同居・別居
番
年
月
日
同・別
番
年
月
日
同・別
番
年
月
日
同・別
番
年
月
日
同・別
ア．出生
イ．その他（
増員となった理由
理由の発生した年月日
）
年
月
日
※その他添付書類が必要な場合
１ 本市の住民基本台帳に記録されていない者がある場合
２ その他市長が必要と認める場合
子育てきらきらクーポン券受領書
年
月
日
たつの市長 様
受領者
年度
子育てきらきらクーポン券
住
氏
所
名
冊を受領しました。
㊞