様式第２号（第３条関係）
平成
年
月
日
寄 付 申 出 書
大 分 市 長 佐藤 樹一郎 殿
申請者 住 所
氏　名
㊞
電話番号
今般、私議による公共下水道等への築造承認等により築造する（ 流入施設 ・ 付替施設 ）
一切を大分市の施設として寄付いたしたく申し出ます。
なお、当該寄付後は、大分市により今後の維持管理をお願いします。
施工場所
寄付施設の内容
備考
寄付を行う下水道施設に瑕疵があったときは、大分市公共下水道等工事
完了検査済証の交付が行われた日から２年は、補修を行います。ただし、そ
の瑕疵が故意または重大な過失により生じた場合は、その期間は10年としま
す。