様式第２号（第６条関係）
年
月
日
平生町長 様
申請者 住所
氏名
㊞
誓約書兼同意書
私及び三世代同居等の親族は、平生町三世代同居等応援事業補助金交付申請書第３条
に規定する以下の要件をすべて満たすものであることを誓約します。
なお、当該補助金の申請から補助金交付までの間に、町が行う必要な調査を受けるこ
と等、要綱に定める必要な事項について調査を受けることに同意します。
また、偽りその他不正な行為又は第９条に定める実績報告書を提出した日から１０年
以内に同要綱第３条に定める補助対象者の要件を欠き、町長から返還の指示があった際
は、受領した補助金の返還を行います。
(1) 三世代同居等として平生町に住民登録をして居住している者、
または新たに三世
代同居等として居住しようとしている者
(2) 補助金交付後永住又は１０年以上継続して三世代同居等をし、
かつ平生町に住所
を有する者
(3) 補助を受けようとする者及び三世代同居等の親族が、
市町村税等を滞納していな
い者
(4) 補助を受けようとする者及び三世代同居等の親族が、
暴力団員による不当な行為
の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号から第６号に規定す
る暴力団の構成員及び破壊活動防止法（昭和２７年法律第２４０号）に規定する暴
力主義的破壊活動を行う団体等に所属していない者

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