様式第３号（第４条関係） 年 盛 岡 市 長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 本人との続柄 電話番号(自宅) (その他の連絡先) 養 育 医 療 給 付 申 請 書 別紙関係書類を添えて、次のとおり養育医療の給付を申請します。 本 ふ 氏 り が な 名 男・女 生年月日 年 月 日生 〒 居 住 地 現 在 地 〒 人 個 扶 養 義 務 者 保 人 番 氏 個 居 険 号 本人との 続 柄 名 人 番 号 住 地 種 別 国 保 （ 一 般 ・ 退 職 ）・ 国 保 組 合 ・ 協 会 け ん ぽ ・ 組 合 健 保 共済組合・その他（ ） 保険者等の名称 （被保険者証の 発行機関名） 被保険者証等の記号 及 び 番 号 希望する指定養育 医 療 機 関 の 名 称 希望する指定養育医 療 機 関 の 所 在 地 備 考 費用負担区分認定のため、世帯の課税台帳を閲覧することに同意します。 氏名 （Ａ４） 職業
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