様式第２号(第６条関係)
年
月
日
安中市長 様
申請者 住
所
氏
名
印
○
電話番号
住民登録等調査承諾書
私は、住宅リフォーム補助金の交付に係る審査のため、安中市職員が私の次に掲げる事項につい
て、関係部署及び関係機関に調査、照会及び閲覧をすることについて承諾します。
記
1
申請者の本市の住民基本台帳への記録状況
2
申請者の世帯員の氏名、年齢、続柄及び構成
3
申請に係る住宅の固定資産情報
4
市税の滞納の状況
5
市の他の制度による補助金等の交付の申請状況
6
暴力団員等でないことの確認

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