別記第６号様式（第７条関係）
中間市長
様
中間市中古住宅リフォーム補助金交付に係る同意書
中間市
建物の所在地
上記物件のリフォーム工事に関し、居住者氏名
（以下
「申請者」という。）から、その内容等について説明を受け、次のことにつき同意します。
１
当該物件を中間市中古住宅リフォーム補助金の申請内容のとおりリフォーム工事する
こと
２
申請者が、当該物件について中間市中古住宅リフォーム補助金を申請すること
３
当該物件の情報や所有者情報等の適正確認のため、市長が任命した職員が調査・関係
機関に照会すること
４
当該物件のリフォーム工事等に関して、中間市に対して一切の不服申立て及び争訟の
提起をしないこと
５
当該物件のリフォーム工事等に伴う紛争があった場合は、申請者と自身の責任におい
て解決すること
年
月
日
住
所
氏
名
（実印）
（連絡先）
※実印を押印し、印鑑登録証明書を添付します。

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