様式第３号（第７条関係） 年 月 日 （宛先）各務原市長 発注者 住 所 氏 名 印 誓約書兼同意書 私は、申請者 が下記の住宅のリフォーム工事について、 各務原市住宅リフォーム補助金交付要綱に基づく補助金の交付申請をするに当たり、 市税、使用料、負担金その他市の各種融資の償還について滞納していないことを誓約 し、市が課税台帳及び補助事業に係る他の補助金の申請の内容について、照会を行う ことに同意します。 記 住宅の所在地：各務原市 工事概要：
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