様式第4号(第7条関係) 年 富岡市長 月 日 様 申請者 住 名 所 称 印 ○ 代表者名 (電話番号 ) 創業者融資利子補給金・保証料補助金交付申請書 富岡市創業者融資利子補給金及び保証料補助金交付要綱第7条第1項の規定に基づき、 関係書類を添えて、次のとおり利子補給金及び保証料補助金の交付を申請します。 なお、繰上償還等により信用保証料の返戻金が生じた時には、速やかに交付された保 証料補助金を返還します。 補助金等交付申請額 1 2 金 円 (①+②) 利子及び信用保証料支払内容 期 間 合 計 返 済 額 うち利子 信用保証料 ① ② 創業の内容 業 種 小売業・サービス業・製造業・その他( ) 取扱品目・サービス内容等 事 業 所 ・店 舗 等 所 在 地 開 業 ・法 人 設 立 年 月 日 年 月 日 【添 付書 類 】 ・申請期間の返済の事実が確認できるもの(信用保証協会発行の信用保証料領収 書、 通帳 の 写し 等 ) ・市 内で 事 業を 継 続し てい る事 実 が確 認 でき る書 類( 確 定申 告 書の 写し 等) ・市 税等 の 完納 証 明書 ・そ の他 市 長が 必 要と 認め る書 類
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