第１号様式（第７条関係）木造住宅耐震診断補助金交付申請書年芝山町長月日様申請者住所氏名電話番号印木造住宅耐震診断補助金の交付を受けたいので、芝山町木造住宅耐震診断補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。交付申請額円耐震診断に要する費用の予定額木造住宅の所在地建築確認等年月日（建築確認）及び番号（検査済証）年年月月日日登記年月日年月日木造住宅の規模等規模用途 □平屋建て □住宅第第号号登記 □２階建て □併用住宅(住宅部分の面積建築面積㎡) 延床面積㎡診断方法 □ 一般診断㎡ □ 精密診断建築士事務所名：耐震診断士名等資格：（）建築士事務所（）登録第号）建築士（）登録第号建築士名：資格：（（添付書類） □住民票の写し □木造住宅に係る登記事項証明書又は当該木造住宅の所有者が確認できる書類 □木造住宅に係る建築確認通知書の写し又は当該木造住宅の建築年が確認できる書類 □木造住宅の耐震診断に要する費用の見積書の写し □町税等の納付状況を確認できる書類 □その他町長が必要と認める書類注登記年月日については、建築確認等が記入できない場合のみ記入してください。（裏）同意書木造住宅耐震診断補助金の交付申請にあたり、私及び同居する者に係る下記の書類の内容について、町が保有する情報で確認することについて同意します。記１２住民基本台帳の記載状況町税等の納付状況芝山町長宛て申請者住所氏名電話番号 ※交付申請額算出方法耐震診断に要する費用の予定額(A) (A) 円 × ２／３＝ (B) （1,000 円未満の端数が生じたときは、これを切り捨てた額） (B) と 80,000 円のいずれか少ない額 (C) (C)が交付申請額となります。印円円