様式第６号（第７条関係）
年
伊予市長
月
日
様
（申請者）
所 在 地
法 人 名
代表者氏名
印
伊予市介護ロボット導入支援補助金変更・中止・廃止承認申請書
年
月
日付け伊予市指令第
号で交付決定を受けた伊予市介護ロボ
ット導入支援補助事業について、その内容を下記のとおり変更したいので、伊予市介護
ロボット導入支援補助金交付要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添えて下記の
とおり申請します。
記
サービス事業所名
介護ロボット種別
変
更
内
容
補助金交付決定額
円
補 助 金 既 交 付 額
円
変更後の補助対象額
円
変更後の補助金申請額
円
※ 変更・中止・廃止を必要とする理由等を示す書類を添付すること。

年 月 日

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