任意継続掛金還付請求書 フ リ ガ ナ 任意継続組合員証 記 号 番 号 公立阪 任意継続組合員で あ っ た 者 の 氏 名 フ 還 リ 付 ガ 請 求 氏 ナ 任意継続組合員で あった者との続柄 者 名 還 付 の 対 象 と 平成 年 月 分 から 平成 年 月 分 まで （ 計 ヵ月分 ） な る 前 納 掛 金 還 付 請 求 額 円 金融機関名 請 求 者 名 義 の 支 店 名 銀 口座種別 行 口 座 支 店 普 通 預 金 口座番号 １ 任意継続組合員が死亡した （死亡日： 平成 年 月 日 ） 還 付 請 求 の 理 由 ２ 再就職等により他の健康保険の被保険者になった。 ３ 本人の意志により、任意継続組合員でなくなることを申し出た。 資 格 喪 失 年 月 日 平成 年 月 日 上記のとおり請求します。 公立学校共済組合大阪支部長 様 平成 年 月 日 〒 － 還付請求者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 （ ） － ※共済組合記入欄 全還付 ・ 各月 ・ 前納 還付金額 円 ＝注意事項＝ ① 任意継続組合員の死亡により相続人が還付請求する場合は、請求者が先順位の相続人であることが わかる書類（戸籍謄本の写し等 ※）を添付してください。※相続人が被扶養配偶者である場合は不要 ② 還付は本請求書を提出された月の翌月末以降になりますので、ご了承ください。 任意継続掛金還付請求書 フ リ ガ ｷｮｳｻｲ ﾀﾛｳ ナ 任意継続組合員で あ っ た 者 の 氏 名 わかる範囲でご記入ください。 フ リ ガ ナ こちらで確認及び計算を行います 還 付 請 求 者 ので、空欄でも結構です。 氏 名 還 付 の 対 象 と な る 前 納 掛 金 還 付 請 求 共 済 太 郎 任意継続組合員証 記 号 番 号 公立阪 共 済 太 郎 任意継続組合員で あった者との続柄 本人 平成 ２８ 年 １０ 月 分 から 平成 ２９ 年 ３ 月 分 まで （ 計 ６ ヵ月分 ） 額 １０，１２３ 円 りそな銀行 大手 請 求 者 名 義 の 支 店 名 銀 口座種別 普 通 預 金 口座番号 1234567 口 1230123456 ｷｮｳｻｲ ﾀﾛｳ 金融機関名 行 記 入 例 座 必ず、口座情報をご確認の うえ、記入してください。 支店 ※正しい口座情報でないと、 還付できません。 １ 任意継続組合員が死亡した （死亡日： 平成 年 月 日 ） 還 付 請 求 の 理 由 ２ 再就職等により他の健康保険の被保険者になった。 ３ 本人の意志により、任意継続組合員でなくなることを申し出た。 資 格 喪 失 年 月 日 平成 ２８ 年 １０ 月 １ 日 上記のとおり請求します。 公立学校共済組合大阪支部長 様 平成 ２８年 １０月 ３１日 〒 540 － 8571 還付請求者 住 所 氏 名 大阪市中央区谷町 ○丁目○○―○―○○○ 共 ㊞ 済 共 済 太 郎 電話番号 （ 06 ） 6941 － 2857 ※共済組合記入欄 全還付 ・ 各月 ・ 前納 還付金額 円 ＝注意事項＝ ① 任意継続組合員の死亡により相続人が還付請求する場合は、請求者が先順位の相続人であることが わかる書類（戸籍謄本の写し等 ※）を添付してください。※相続人が被扶養配偶者である場合は不要 ② 還付は本請求書を提出された月の翌月末以降になりますので、ご了承ください。
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