様式第１号（第１１項関係） 年 青 梅 市 長 月 日 殿 申請者 住所 氏名 印 電話番号 青梅市空家等活用支援事業補助金交付申請書 青梅市空家等活用支援事業補助金交付要綱にもとづく要件を満たしてい るので、関係書類を添えて補助金の交付を申請します。 補 助 申 請 額 空 家 等 所 在 地 青梅市 空家になった時期 面 工 年 月 年 年 月 月 積 事 施 工 者 施 工 予 定 期 間 開始 終了 添 (1) 青 梅 市 空 家 等 活 用 支 援 事 業 補 助 金 事 業 計 画 書 （ 様 式第２号） (2) 補 助 対 象 空 家 等 の 現 況 の 分 か る 写 真 お よ び 位 置 図 (3) 補 助 対 象 空 家 等 の 借 受 け ま た は 譲 受 け の 事 実 を 証 明する書類（貸借契約書の写し等） (4) 補 助 対 象 空 家 等 の 改 修 に か か る 当 該 空 家 等 の 所 有 者の承諾書 (5) 改 修 工 事 設 計 図 書 お よ び 見 積 書 (6) 補 助 対 象 空 家 等 の 改 修 工 事 が 、 法 令 の 規 定 に よ り 許可または確認が必要なものについては、確認申 請書等の写し (7) 団 体 等 お よ び 団 体 の 代 表 者 が 市 税 等 を 滞 納 し て い ないことを証明する書類（納税証明書等） (8) 団 体 等 の 活 動 計 画 書 (9) 団 体 の 運 営 に 関 す る 書 類 （ 規 約 、 会 則 等 ） (10) そ の 他 市 長 が 必 要 と 認 め る 書 類 付 書 類 日（予定） 日（予定）
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