様式第１号（第５条関係）
高齢者配食サービス事業利用申請書
年
筑西市長
月
日
様
（申請者）住
所
氏
名
印
電話番号
配食サービス事業を利用したいので、筑西市高齢者配食サービス事業実施要綱第５条の規定
により、次のとおり申請します。なお、審査にあたり、市長が私の住民基本台帳、介護保険情
報、その他必要な事項を調査することに同意します。
フリガナ
申請者
氏
性別
名
生 年 月 日
男・女
介護認定状況
年
無 ・ 申請中 ・ 有（要支援（
月
日（
）・要介護（
歳）
））
配食サービス事業利用希望日（希望する日時の欄に○を記入してください。）
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
昼食
夕食
利用希望期間
年
月
日から
年
月
日まで
希望する事業
実施者の名称
氏
緊急連絡先
備
考
名
住
所
利用者との関係
電話番号

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