申請日
平成
年
月
日
一般財団法人日本原子力文化財団
総務部
申請者 機関名
担当者名（氏名）
住
所
電話番号
FAX 番号
転載許可願
下記の著作物に対する転載許可をいただきたく申請いたします。
刊行に際しては、出典を明記するとともに、指定された条件を遵守いたします。
記
１．転載先として予定している著作物
編著者名：
著作物名：
出 版 社：
利用目的：
２．転載を希望する著作物
（著作物名、該当ページ、図表番号等）
以上
許
可 書
上記、申し越し書籍の図表の転載を許可します。
平成
年
月
日
一般財団法人日本原子力文化財団
□出典を明記すること
□掲載著作物を１部寄贈ください