様式第3号(第3条関係)
受付番号
再
開
届
出
書
年
天草市長
月
日
様
所 在
事業(開設)者 名
地
称
代表者氏名
電
印
話
次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。
介護保険事業所番号
名
称
再 開 し た 事 業 所
所在地
再 開 し た 年 月 日
年
月
日
(備考)１ 事業の再開に係る届出にあっては、介護保険法施行規則に定める当該事業所に
係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。
２ 再開した日から10日以内に届け出てください。