記載例
委
任
状
平成
年
月
日
私は、妊婦一般健康診査助成金の受け取りに関して下記の者に委任します。
住所
妊婦本人
氏名
印
（代理人）
住所
氏名
妊婦との関係
夫などの代理人（口座名義人）
「夫」など
振込先口座情報
銀行
支店
金融機関
フリガナ
口座名義人
種別
口座番号
普通・当座

妊娠届委任状.

公売保証金返還請求書兼口座振込依頼書（PDFファイル45KB）

委任状（PDF：35KB）

中国語通訳登録書

口 座 振 替 依 頼 書

様式第7号（第10条関係） 請 求 書 一金 円 上記金額を請求いたします

平成27年度 地域貢献・地域活性化活動普及支援 支援金振込口座報告

※通帳のコピーを添付してください。 口座振込依頼書

請 求 書 印;pdf