地 区 本 部 任 意 様 式 （その１、２附 属 用 紙 ）
平成２７年度 地域貢献・地域活性化活動普及支援 支援金振込口座報告書 団体名
代表者名
みだしの件について下記のとおり報告します。 記
金融機関名
本・支店名
預貯金の種類
本・支店（所）
・当座 ・普通
振込口座
口座番号
（フリガナ）
口座名義人
郵便番号 ― 住 所 口座名義人
連絡先
氏 名 電話番号 ― ― 以上 

※通帳のコピーを添付してください。 口座振込依頼書

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