委 任 状 ※委任者本人が自署し押印してください 平成 年 月 日 守谷市長 殿 下記の者を代理人に選任し，妊娠届出及び母子健康手帳等の受領に関する一切の権限を委任します。 受任者（代理人） 住所 氏名 生年月日 ㊞ 年 月 日 妊婦との続柄 委任者（妊婦本人） 住所 氏名 生年月日 ㊞ 年 月 日 職員記入欄 代理人確認事項 【代理権の確認】 □ 委任状 【代理人の身元確認】 1点で確認できるもの（顔写真付証明書） □ 代理人の個人番号カード □ 運転免許証 □ 旅券 □ 身体障害者手帳 □ 在留カード □ その他官公署発行書類
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