口
座
支払金の内容
振込依頼人
振
平成
住所
替
依
年度
頼
書
生垣造成補助金
西東京市
町
丁目
番
氏名
号
印
電話
振
替
先
口 座 番 号
銀行
金庫
支店
１．普通
２．当座
フ リ ガ ナ
口座名義人
住
所
電
話
西東京市
町
丁目
番
号

11,670円 振込を正常に受け付けました。 Page 1 of 1 振込振替 > 取引

委任状 記載例

参考様式 振込口座確認書 金融機関名 口座の種類 口座番号 フリガナ

様式第7号（第10条関係） 請 求 書 一金 円 上記金額を請求いたします

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平成27年度 地域貢献・地域活性化活動普及支援 支援金振込口座報告