委
任 状
平成
年
月
石井町長 殿
委任者
住
所
石井町
字
番地
（妊婦本人）
氏
名
㊞
電話番号
私は、下記の者を代理人と定め、妊娠の届出及び母子健康手帳受領の
権限を委任いたします。
記
受任者
住
所
氏
名
（代理人）
生年月日
㊞
日

委任状 - 学研メディカルサポート

様式第1号(第5条関係) 補 助 金 交 付 申 請 書 年 月 日 石井町長 殿

委任状 記載例

委任状（PDF：35KB）

様式5－2 納税証明用委任状（法人用）(PDF文書)

様式5－1 納税証明用委任状（個人用）(PDF文書)