請
阿見町長
天田
富司男
求
書
殿
￥
但し
阿見町生垣設置奨励補助金として
上記金額のとおり請求いたします。
平成 年
月
日
住 所
氏 名
振込み先
金融機関名
口座種別
口座名義人
（カナガキ）
口座番号
印
○