介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払用委任状
春日部市長 あて
委任者（被保険者）
住 所
春日部市中央６−２
氏 名
春日部 太郎 ゴム印、シャチハタ等は不可
印
私は、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領に関する権限を下記の者に委任します。
平成 ○○年 ○月 ○日
受 任 者
住 所
春日部市中央○−○
法人等名称
（施工事業者名）
○○福祉販売（株）
代 表 者 名
介護 太郎
電 話 番 号
０４８（×××）○○○○
代表者
印
銀 行
信用金庫
信用組合
金融機関コード
春日部
口 座 振 込 依
頼 欄
1
2
3
4
本 店
支 店
出張所
店舗コード
庄和
9
9
9
種目
口座番号
１ 普通預金
２ 当座預金
３ その他
1 2 3 4 5 6 7
フ リ ガ ナ
○○フクシハンバイ（カ
口座名義人
○○福祉販売株式会社