介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払用委任状 春日部市長 あて 委任者（被保険者） 住 所 春日部市中央６−２ 氏 名 春日部 太郎 ゴム印、シャチハタ等は不可 印 私は、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領に関する権限を下記の者に委任します。 平成 ○○年 ○月 ○日 受 任 者 住 所 春日部市中央○−○ 法人等名称 （施工事業者名） ○○福祉販売（株） 代 表 者 名 介護 太郎 電 話 番 号 ０４８（×××）○○○○ 代表者 印 銀 行 信用金庫 信用組合 金融機関コード 春日部 口 座 振 込 依 頼 欄 1 2 3 4 本 店 支 店 出張所 店舗コード 庄和 9 9 9 種目 口座番号 １ 普通預金 ２ 当座預金 ３ その他 1 2 3 4 5 6 7 フ リ ガ ナ ○○フクシハンバイ（カ 口座名義人 ○○福祉販売株式会社
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