委 任 状

委
任
状
(あて先)豊中市長
平成
年 月 日
(委任者)住所
氏名
印
私は、下記の者を代理人と定め、貴市との間における下記事項に関する権限
を委任いたします。
記
(受任者)住所
氏名
(委任事項)
に関すること。