委
任
状
（あて先）豊中市長
平成
年 月 日
（委任者）住所
氏名
印
私は、下記の者を代理人と定め、貴市との間における下記事項に関する権限
を委任いたします。
記
（受任者）住所
氏名
（委任事項）
に関すること。