委　任　状
平成　年　月　日
北広島市長　様
委任する人
住所
氏名（自署）
連絡先　（　）　－　（委任事項）
私は
□　北広島市赤ちゃんすくすく応援商品券交付申請
に関する権限について、下記の者を代理人として委任します。
代理人
住所
氏名
㊞