委 任 状 り災証明書の申請・取得に関する権限を代理人に委任します。 平成 【代理人】 住 所 氏 名 【委任する人（本人）】 住 所 氏 名 ㊞ 生年月日 電話番号 年 （ ） 月 － 日生 年 月 日
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