委
任
状
り災証明書の申請・取得に関する権限を代理人に委任します。
平成
【代理人】
住
所
氏
名
【委任する人（本人）】
住
所
氏
名
㊞
生年月日
電話番号
年
（
）
月
－
日生
年
月
日

委任状 - 北広島市

委任状（PDF形式：91KB）

委 任 状

委 任 状

（様式はこちらからダウンロードできます）（PDF：88KB）

委任状

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委 任 状 同 意 書