委 任 状 記入日：平成 年 月 日 私は、下記の者を代理人とし、証明書の （ 発行申請 ・ 受取り ） を委任いたします。 記 ふりがな 性別 旧姓 氏 名 委 任 者 （ 卒 業 者 本 人 ） 代 理 人 印 生年月日 男・女 昭和 ・ 平成 年 月 日 （ 才） 〒 現 住 所 電話番号（ ） － 卒業学科 科 卒業年月日 昭和 ・ 平成 年 ３月 日 コース （わかる場合） 年課程 ふりがな 性別 氏 名 男・女 〒 現 住 所 電話番号（ ） － 委任者との 関係 父 ・ 母 ・ その他（ ） ※以下は未記入（本人確認書類） 委任者 運転免許証 ・健康保険証 ・パスポート 代理人 運転免許証 ・健康保険証 ・パスポート
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