記入例② （様式第３号別紙）助成対象労働者に関する報告書平成 27 年 3 月 31 日岩手県知事達増拓也代表印を押印（角印不可）様（変更があった場合は変更後の最新の印）申請者の住所、名称、代表権を持つ人の職名と氏名を記入（変更があった場合は変更後の最新の内住所容で記入）代理人不可名称代表者職及び氏名印印事業復興型雇用創出助成金の実績報告に当たり、下記のとおり報告します。記１平成 26 年度の本助成金の対象労働者には、平成 23 年 11 月 21 日以降に、助成の対象となる事業所において労働者を事業主都合により解雇（勧奨退職等を含む。）又は雇い止めした事実がある場合は、その人数に相当する労働者は含まれていません。２実績報告に伴う添付書類の記載内容は事実と相違ありません。記載内容と事実の相違により、助成金の支給認定や支給決定の取り消し、既に支給を受けた助成金の返還等が生じることについて理解しました。記載内容と事実に相違があることが判明した場合は、岩手県による調査等に誠実に対応します。 ※全ての対象事業所において本報告書の提出が必要です。 ※文面をよくお読み頂き、ご理解の上、記名・押印をお願い致します。 ※平成23年11月21日以降に、助成の対象となる事業所において、労働者を事業主都合による解雇（勧奨退職などを含む）、または雇止めした場合は、その人数に相当する数は助成対象労働者となりません。（支給要領第4第4項第1号）（例）平成25年10月31日に2名の労働者を事業主都合により解雇していた場合、対象とする労働者が5名いても前述の2名分を除く3名が助成対象労働者の数となります。 - 7 -