提出日を記入 記入例⑦ （様式第４号） 平成２７年 月 日 代表印を押印（角印不可） 岩手県知事 達増 拓也 様 （変更があった場合は変更後の印） 申請者の住所、名称、代表権を持つ人の職 住 所 名と氏名を記入（変更があった場合は変更 名 称 後の最新の内容で記入） 代表者 代理人不可 職 及び 氏 名 印 印 平成２６年度事業復興 型雇用創出助成金請求 書 平成 年 月 日付け岩手県指令雇労 第 号で支 給決定のあった標 記助成金について、岩 手県事業復興型雇用創 出助成金支給要領第11第３項の規定によ り、下記のとおり請求 します。 記 金 円 （Ａ） （Ｂ） ※実績報告後に県より届いた「平成２６ ※実績報告後に県より届いた「平成２６ 年度実績支給額決定通知書（様式第５ 年度実績支給額決定通知書（様式第５ 号 ）」 に 記 載 さ れ て い る 年 月 日 を 記 入 号 ）」 に 記 載 さ れ て い る 番 号 を 記 入 （Ｃ） ※実績報告後に県より届いた 「 平 成 ２ ６ 年 度 実 績 支 給 額 決 定 通 知 書 （ 様 式 第 ５ 号 ）」 に 記 載 さ れ て いる金額を記入 ※前金払いを受けている場合、実績支給額から、前金で支払済みの金額を 差し引いた残額をご記入ください。 【例】 Ａ 実績支給額 ： １，４００，０００円 Ｂ 前金支払済額 ： ⇒ 請求額は、Ａ−Ｂ＝７００，０００円 ７００，０００円 - １５ -
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