改　葬　許　可　申　請　書死亡者の本籍死亡者の住所死亡者の氏名男　・　女死亡者の性別死亡年月日埋葬又は火葬の場所埋葬又は火葬の年月日改葬の理由改葬の場所住　所申請者の住所、氏名、死亡者との続柄及び墓地氏　名使用者等との関係墓地使用者等の関係死亡者との続柄上記のとおり改葬許可を受けたく、墓地埋葬等に関する法律第5条第2項により申請します。平成　年　月　日住所申請者氏名㊞上記のとおり改葬することを承諾します。平成　年　月　日墓地使用者又は焼骨収蔵委託者住所氏名㊞上記のとおり埋葬若しくは埋蔵又は収蔵していることを証明します。平成　年　月　日墓地又は納骨堂管理者住所名称氏名茨城県下妻市長　殿　㊞ ≪記入例≫　改　葬　許　可　申　請　書死亡者の本籍（死亡した当時の本籍）死亡者の住所（死亡した当時の住所）死亡者の氏名下　妻　一　郎男　・　女死亡者の性別死亡年月日死亡者の本籍・住所・氏名等がわからない場合は、不明とのみ記入してください。昭和　○　年　□　月　△　日埋葬又は火葬の場所茨城県下妻市○○○　□□番地　△△墓地埋葬又は火葬の年月日昭和　○　年　□　月　△　日改葬の理由新しく墓地を購入したため・・・・・・・・・・・・・・・・など改葬の場所 ○○県□□市△△　××番地　◇◇霊園　住　所申請者の住所、氏名、死亡者との続柄及び墓地氏　名使用者等との関係死亡者との続柄（申請者の現住所）下妻　花子墓地使用者等の関係子本　人上記のとおり改葬許可を受けたく、墓地埋葬等に関する法律第5条第2項により申請します。平成　年　月　日住所（申請者の住所）氏名下　妻　花　子申請者㊞上記のとおり改葬することを承諾します。平成　年　月　日墓地使用者又は焼骨収蔵委託者住所氏名上記の申請者以外の場合は、墓地使用者等の本人の承諾書が必要です。㊞上記のとおり埋葬若しくは埋蔵又は収蔵していることを証明します。平成　年　月　日墓地又は納骨堂管理者茨城県下妻市長　殿　住所茨城県下妻市○○　△△番地名称 □□□墓地管理組合氏名千　代　川　一　朗㊞