不在者投票宣誓書兼請求書 ※太線の枠内のみ記入してください。 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 氏 名 生年月日 年 滞在先(送付先) 住 所 月 日 〒 TEL ( ) 選挙人名簿に記載 されている住所 不在者投票事由 ★ 次のアからケの中から該当する理由に○をしてください。 ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 仕事等(1 号) → レジャー・ 用事等(2 号) → 病気等(3 号) → ク.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 住所移転(5 号) → ケ.住所移転のため、 私は、平成 年 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 カ. 以外 キ. オ.その他( ) 内(投票区域外) に外出・旅行・滞在 月 以外に居住(転出) 日執行の 選挙の当日、前記の 事由に該当する見込みです。 以上、真実であることを誓い、あわせて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 平成 年 月 日 市・区・町・村選挙管理委員会委員長 様 【選挙管理委員会事務処理欄】 投 票 区 区 分 交 付 名簿番号 1 ・ 2 【公職選挙法施行規則第10号様式に基づく宣誓書】 備 考 - 点字 ・ 代理 直接 ・ 郵便
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