新宿区選挙管理委員会

宣誓書兼請求書
平成　年　月　日
新宿区選挙管理委員会委員長　あて
私は、平成28年7月31日執行の東京都知事選挙及び東京都議会議員補欠選挙の当日、
下記の事由に該当する見込みです。
このことが、真実であることを誓い、投票用紙等を請求いたします。
ふりがな
氏　名
明治・大正・昭和・平成
生年月日
選挙人名簿に記載さ
れている住所
年　月　日
新宿区
〒
投票用紙送付先
連絡先電話番号
（　）
□東京都知事選挙
請求する投票用紙
【□にレ点を付けて □東京都議会議員補欠選挙
※東京都知事選挙のみを請求された場合、投票用紙等の発送は７月１４日以降となります。
ください。】
※東京都議会議員補欠選挙を請求された場合、投票用紙等の発送は７月２２日以降となります。
※☑が無い場合は東京都知事選挙及び東京都議会議員補欠選挙を併せて７月２２日以降に発送します。
該当する事由を○で囲んでください。
仕事等
ア、仕事　イ、学業　ウ、地域行事の役員の仕事　エ、本人又は親族の冠婚葬祭　オ、その他(
レジャー･用事等
ア、他の市町村に外出･旅行・滞在　イ、区内（投票区外）に外出・滞在
病気等
ア、病気・負傷・歩行困難・出産　イ、その他(
住所移転
)
)
ア、他の市区町村に居住（　）
※【新宿区から都内にお引越しされた方へ】
新宿区から都内への住所移転は一回に限り投票できます。
「引続き都内に住所があることを証明できる文書」（選挙用住民票）を同封のうえ
ご請求ください。選挙用住民票は無料で交付していますので、
現在お住まいの区市町村の窓口までお申出ください
＊投票用紙は、必ず直接持参するか郵便で請求して下さい。ＦＡＸや電子メールで
の請求は受付できません。
投票用紙等請求先
新宿区選挙管理委員会
郵便番号：　〒１６０－８４８４　住　所：　新宿区歌舞伎町１－５－１　電　話：　☎０３（５２７３）３７４０直通

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