栃木県議会議員選挙
期日前投票所投票立会人申込書
平成２７年
栃木市選挙管理委員会
〒
住
ふ
氏
所
り
が
月
日
あて
－
栃木市
な
名
生 年 月 日
大正
昭和
平成
年
月
日（満
歳）
電 話 番 号
（携帯可）
※所属政党の無い場合は○を付けてください。
所属政党等
無
月
日（
）
立会希望日
※複数日可ですが、応募状況によっては抽選により決定する場合があります。
※希望する場所を○で囲んでください。
（複数可）
立会希望場所 ・栃木市役所
・都賀総合支所
・大平総合支所
・西方総合支所
・藤岡総合支所
・岩舟総合支所
※立会をするにあたっての条件などがあれば記入してください。
備
考