栃木県議会議員選挙 期日前投票所投票立会人申込書 平成２７年 栃木市選挙管理委員会 〒 住 ふ 氏 所 り が 月 日 あて － 栃木市 な 名 生 年 月 日 大正 昭和 平成 年 月 日（満 歳） 電 話 番 号 （携帯可） ※所属政党の無い場合は○を付けてください。 所属政党等 無 月 日（ ） 立会希望日 ※複数日可ですが、応募状況によっては抽選により決定する場合があります。 ※希望する場所を○で囲んでください。 （複数可） 立会希望場所 ・栃木市役所 ・都賀総合支所 ・大平総合支所 ・西方総合支所 ・藤岡総合支所 ・岩舟総合支所 ※立会をするにあたっての条件などがあれば記入してください。 備 考
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