様式第１号（第４条関係） 南陽市がん患者医療用ウィッグ購入費助成金交付申請書 申請日 平成 年 月 日 南陽市長 殿 （申請者） 住 所 氏 名 印 （対象者との続柄） 電 話 下記のとおり医療用ウィッグ購入費助成金の交付を受けたいので申請します。 性別 フリガナ 対 象 者 氏 名 住 所 生 年 月 日 昭和 平成 男・女 年 月 日 〒 電話番号 医療機関名 主治医名 治療方法 がんの治療状況 手術・放射線・薬剤 その他（ ） がん治療を受けている ことを証する書類 ・お薬手帳 ・診療明細書 ・治療方針計画書 ・わたしのカルテ ・がん診療パス ・その他（ ） ※いずれかを○で囲んでください。 ウィッグが必要な理由 購入経費（※ウィッグ本体） 購入年月日 購入したウィッグ 平成 年 月 日 円 有 ・ 無 他の公的助成金受給の有無 申請金額の算定 ウィッグ本体の 購 入 経 費 ア の １／２の額 ア イ ウ 円 振 込 先 円 銀行 信金 信組 農協 預金種別 口座名義人 ※以下市町村記載欄 受理年月日 助成金申請金額 助成単価上限額又は、 イ のいずれか低い額 １普通 円 ￥ 円 金融機関コード 本店 支店 口 座 番 号 ２当座 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 決定(不交付)年月日 決定金額 （添付書類） １ がん治療を受けていることを証する書類 ２ ウィッグを購入したことを証する書類 ３ 代理申請にあっては委任状 ４ 本人を確認する書類（代理申請の場合は代理人本人を確認する書類） 受付番号
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