請　求　書
千
百
十
万
千
百
十
円
設置
但し，平成
年度分水戸市防犯灯
補助金として
交換
太線の内側を記載してください　修正液は使用できません
水 戸 市 長 様
フ リ ガ ナ
団
名
代 表 者 住 所 水戸市
申 請　人
捨
印
体
役
※
職
名
フ リ ガ ナ
氏
名
電
話
印
－
※印鑑は申請人の個人印をお願いします ↑
設置
防犯灯
補助金請求明細
交換
内　訳
数量
単位
設置 / 交換
基
設置 / 交換
基
設置 / 交換
基
設置 / 交換
基
設置 / 交換
基
合計
基
単価
補助金額
( 口座振込 か 現金 のいずれかに
受 領 方 法
備考
☑ チェックをつけてください。）
□　口座振込
銀 信 信 農 労
行 金 組 協 金
振込先
普　預金種目 通
フリガナ
当
座
貯
蓄
支
店
口　座　番　号
口座名義
電話番号
－
※　申 請 人 と 口 座 名 義 の 名 義 人 と が 異 な る 場 合 は， 名 義 人 に 受 領 を
委任したものとみなします。
□　現　金
※