請 求 書 千 百 十 万 千 百 十 円 設置 但し，平成 年度分水戸市防犯灯 補助金として 交換 太線の内側を記載してください 修正液は使用できません 水 戸 市 長 様 フ リ ガ ナ 団 名 代 表 者 住 所 水戸市 申 請 人 捨 印 体 役 ※ 職 名 フ リ ガ ナ 氏 名 電 話 印 － ※印鑑は申請人の個人印をお願いします ↑ 設置 防犯灯 補助金請求明細 交換 内 訳 数量 単位 設置 / 交換 基 設置 / 交換 基 設置 / 交換 基 設置 / 交換 基 設置 / 交換 基 合計 基 単価 補助金額 ( 口座振込 か 現金 のいずれかに 受 領 方 法 備考 ☑ チェックをつけてください。） □ 口座振込 銀 信 信 農 労 行 金 組 協 金 振込先 普 預金種目 通 フリガナ 当 座 貯 蓄 支 店 口 座 番 号 口座名義 電話番号 － ※ 申 請 人 と 口 座 名 義 の 名 義 人 と が 異 な る 場 合 は， 名 義 人 に 受 領 を 委任したものとみなします。 □ 現 金 ※
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