市内受給資格者証の不持参等で窓口での支払いがあった場合（申請者用）市内用　受給資格者証の不持参等で窓口での支払いがあった場合戸田・蕨市内受診関申の請受者付が窓記口入にし提て出くしだてさくいだ記さ入い後第５号様式（第７条関係）その１戸田市こども医療費支給申請書（戸田・蕨市内医療機関等受診分）平成　２５　年　１　月　6　日（宛先）戸田市長様戸田市上戸田１－１８－１トダ　イチロウ住所申請者　ﾌﾘｶﾞﾅ氏名戸田　一郎電話 (０９０)１２３４－○○○○ 下記のとおり、医療費を申請します。受給資格者証番号ﾌﾘｶﾞﾅ氏５４３２１０１トダハナコハナコ名戸田　花子生年月日平成　２４　年１　月　１　日診療月平成　２５　年　１　月分記加入番医療保名険号号 1234567 23 称埼玉支部市町村民税の状況、。対象乳幼児等健保・国保医療機共済・協会課税　・　非課税 ※ 入院時の食事療養に係る標準負担額を含まない。ただし、平成　年　月分保険診療一部負担金(他法令本人負担金　１医　科・３歯　科診療４調　剤・５養育医療区分６療育医療・９その他円を含む。) 保険診療総点数治療区分他法負担分点数（結核予防法等）点１　外　来　（　日）　・　２　入　院　（　日）記入あり　・　なしする欄です。。高額療養費限度額適用認定証の使用医療機関が点入院時食事療養標準負担額円 (食数　数) 医療機関コード平成　年　月　日所在地医　療機関等様せ※を受ん公記給費入資負し格て者担く証者だの番さ受号い給で資は格あ者り証番ま号。医療機関記入欄見本８１１１０２４９５４３２１０１戸田花子女平成24年1月1日領　収　証　明　書円新受給資格者証。市内用申請者記入欄戸田市上戸田1丁目18番地1号戸田一郎男平成25年 1月 1日から平成39年3月31日まで平成25年1月1日発行戸田市長神保国男名称代表者（注）　他法負担分点数欄は、公費負担で支払われる額を点数で記入してください。印戸田・蕨市内の医療機関等での受診の場合、健康保険証と「戸田市こども医療費受給資格者証」を提示することにより、窓口負担なしとなります。（一部医療機関等を除く。）