様式第7号（第9条関係） 茨木市立子育て支援総合センター一時保育事業利用登録申請書 平成 年 月 日 （申請先）茨木市長 申請者氏名 茨木市立子育て支援総合センター一時保育事業の利用登録について、次のとおり申請します。 ※登録番号 ※はセンター記載欄 フリガナ 性 別 乳幼児氏名 男 ・ 女 住 所 フリガナ Ｎｏ. 生 年 月 日 平成 年 月 日（ 歳 か月） 茨木市 緊急連絡先（電話番号） 乳幼児との関係 保護者氏名 既往症 なし ・ あり（ ） ※特記事項 課長 課長代理 所長 所長代理 担当者
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