記入例
様式第5号(第9条関係)
駐 車 場 定 期 使 用 廃 止 届
定期駐車券に記載されている駐車場名を
記入してください。
駐
車 場
名
使
用 期
間
定期駐車券に記載されている期間を記入
○○年○○月○○日から
プレート番号（倉敷５８０
自動車の表示
廃
止 理
してください。
浅口市○○○○駐車場
由
○○年○○月○○日
を ○○−○○）車種（○○○○ ）
（
）
例：転勤になり駐車場を使用しなくなるから。等、記入してください。
上記について、平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日限りで駐車場定期使用を廃止しますので
届出します。
平成
年
月
日
提出日を記入してください。
住
所 浅口市鴨方町六条院中３０５０
届出者
駐車場を利用している方の氏名です。
浅口市営駐車場
管理者
浅口市長 栗 山 康
彦
様
口
太 郎
浅口
氏 名 浅
㊞