受付年月日
入所（
入所（希望）
希望）施設等追加申請書
(届出先）
(届出先）茨木市長
保 護 者 住 所 茨木市
保 護 者 氏 名
第
施
１
希
設
印
望
名
入 所 （ 希 望 ）
児
童
名
（平成　年 月 日生）
（平成　年 月 日生）
下記のとおり届けます。
追加
希望施設
等
追加１
追加２
追加３
追加４
追加５
追加６
追加７
追加８
追加９
追加10
追加11以降
１　同じ保育所等で、同時入所を希望する
※兄弟２人以上の申込者
は、右記の１～３に○
をつけてください。
２　別々の保育所等でも、同時入所を希望する
３　一人ずつでも希望する
上の子から　・　下の子から　・　入所可能な方から
※　１を選択した場合は、兄弟姉妹が同時に同じ保育所等に入所できる場合のみの連絡となります。
※　２を選択した場合は、兄弟姉妹が同時に入所できる場合のみの連絡となります。