（別記様式）
(申請先)茨木市長
年
月
日
団 体 名
代表者名
所 在 地
電話番号
おもちゃの貸出しについて、次のとおり申請します。
貸出期間
月
日（
）～
使 用 日
月
日（
）
使用場所
自宅
他（
月
日（
）
）
・
おもちゃの品目
・
・
備
考
事務局使用欄
貸出
月
日
取扱者
月
日
取扱者
名前
返却
名前