入所可能施設等辞退届
（提出先）茨木市長
下記の理由により、希望した保育所等の入所決定（内定）を辞退します。
記
申
請
児
童
名
生
年
月
日
決 定 保 育 所
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
辞
退
理
由
平成　年　月　日
保護者　住　所　茨木市
㊞　氏　名　受付年月日