様式第１号（第５関係）
平成
年
月
日
（申請先）茨木市長
住 所
氏 名
（団体名及び代表者名）
印
いばらっきーちゃん使用承認申請書
茨木市子育てマスコットキャラクター「いばらっきーちゃん」を使用したいので、次の
とおり申請します。
１
使 用 目 的
２
使 用 物 件（品目など具体的に）
３
使 用 期 間
４
使 用 数 量
５
担当者名及び連絡先
６
添 付 書 類
(1) キャラクターの使用及び使用形態に係る企画書
(2) 申請者の概要が分かる書類