第５号様式（施行規則第６条関係）
北区船着場使用料減免申請書
平成
年
月
日付の北区船着場使用申請による
船着場使用料を北区船着場条例施行規則第６条の規定により、
減免願います。
平成
年
月
日
東京都北区長
記
住
所
氏
名
申 請 者
減免の理由
該当項目
１．北区船着場条例施行規則第６条第１号
２．北区船着場条例施行規則第６条第２号
減免の別
免
除
・
５割減額
殿