就労証明書

　保護者記入欄
児童名･年齢　（　･　保育園名　（児童の状況
歳）
園）
（　入園中　･　申込中　）
就労証明書
平成
年　月　日
牛久市長　殿
下記の事項について事実と相違ないことを証明します。
事
業
所
所
名
在
称
地
代
表
者
名
電
話
番
号
印
氏　名
住　所
茨城県牛久市
勤務所在地
(電話番号）
勤務事業所名称
常勤職員（正社員）　・　パート（アルバイト）　・　非常勤職員　・　契約社員　・　派遣社員
勤務形態
職種及び仕事内容
就労年月日
（　）
(具体的に)
昭和　・　平成　年　月　日から（就労中・内
定）
期間終了　：　平成　年　月　日
更新予定　：　有　・　無　・　未定
勤務日数
１箇月の平均日数　日
１．通常勤務時間　＊短時間勤務制度を取得の場合も取得前の勤務時間をご記入ください
平　日　時　分　～　時　分　（うち休憩時間　時　分　～　時　分）
１日あたりの就労時間　時間　分
土曜日　時　分　～　時　分　（うち休憩時間　時　分　～　時　分）
１日あたりの就労時間　時間　分
２．短時間勤務制度利用　【　有　・　無　】＊期間及び時間については現在取得中又は取得予定の方のみご記入ください
取得(予定)期間　平成　年　月　日　～　平成　年　月　日まで
勤務時間
（労働契約上の時間）
取得（予定）中の勤務時間
平　日　時　分　～　時　分　（うち休憩時間　時　分　～　時　分）
１日あたりの就労時間　時間　分
土曜日　時　分　～　時　分　（うち休憩時間　時　分　～　時　分）
１日あたりの就労時間　時間　分
３．不規則勤務の場合（交代制・在宅等）
フレックスタイム制　：　１日　時間　又は週　時間 ( コアタイム　時　分　～　時　分）
＊上記に当てはまらない場合は、具体的に内容をご記入ください
休業日
（○で囲んでください）
給　与
（基本給）
直近３ヶ月の収入状況
及び勤務日数
月
月給　火
円
直近３ヶ月
月分
月分
月分
水
木
金
土
日給　日不定期（
円
）
時間給(単価)　就労日数
円
支給総額
日間＊
日間＊
日間＊
育児休業等の法律に基づく
育児休業取得期間
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日　まで　（復職予定日の前日）
その他療養休業等で
休んでいる場合または予定
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日　まで
円
円
円
＊　支給総額の欄は正社員・正職員は記入不要

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