登録番号入会希望年月日平成年月日月日学童クラブ入会申請書申請日平成西東京市長あて年申請者（世帯代表者）〒住所氏名㊞電話別紙必要書類を添えて、下記のとおり学童クラブの入会申請をします。第一希望学童クラブ第二希望学童クラブ（ふりがな）性別男・女児童名生年月日平成年月日 ※平成27年４月１日現在小学校学校名 [ 学級] 年学年入会を希望する理由（該当する理由に○印をつけてください）１．就労２．長期疾病・障害３．看（介）護中４．求職・就学中５．出産６．育児休業７．被災等自由記入欄確認事項（１）兄弟で学童クラブに申請していますかいない・いる（２）兄弟等の口座情報を新規で入会する児童に適用しますか＜同じ・他（）＞はい・いいえ同意事項１．学童クラブ入会審査にあたり、児童青少年課職員が世帯状況や住所について住民基本台帳または外国人登録原票等を閲覧すること２．児童の住所・保護者の勤務状況が変更となった場合、そのことについて速やかに児童青少年課に報告する（該当書類を提出する）こと３．住所異動の連絡を怠った場合には、郵送された文書に関して通常到達すべきときに送達があったものと同みなすこと意４．児童青少年課職員が必要に応じて家庭等に電話及び直接訪問を行い育成料・間食費の徴収を行うこと事５．学童クラブ育成料・間食費の未納が発生した場合、児童青少年課職員が市役所内関係各課間ならびに関係項区市町村・事業所等で個人情報（住所世帯状況等）について調査・照会し、利用すること（退所後も含む）６．退会に伴う退会月の育成料・間食費に関して、月の15日までに退会をする場合は育成料・間食費が半額になり、月の16日以降に退会する場合は、一か月分かかること（まったく通所していない場合を含む）７．育成料等の減額免除の対象となる世帯は、毎年度申請しなければ減額免除の適用にならないこと私は、以上のことについて同意します。世帯代表者氏名㊞ ※当申請書記載事項及び添付書類については、学童クラブ入会以外の目的には使用いたしません。市受付日勤新児確診手学妊転滞納役所記受付担当者継受付施設あり・なし入児童館・学童欄