民間学童クラブ利用料助成申請書 [PDF形式：109KB]

第１号様式（第３条関係）
新宿区民間学童クラブ利用料助成申請書
年
月
日
新宿区長あて
下記のとおり民間学童クラブの利用料の助成を申請します。
※
区立の学童クラブに在籍する児童がいる場合は、その児童についても枠内
に記載してください。
申請者名
住所
新宿区
ﾌﾘｶﾞﾅ
電話番号
児
童
名
学童クラブ名
１
２
３
１
学年
学童クラブ
年
学童クラブ
年
学童クラブ
年
生活保護法による被保護世帯(単給世帯を含む)である。
※１
生活保護証明書を添付してください。
利用者の世帯の当該年度の市町村民税が非課税である。
※２
２
申
請
理
由
に
○
を
つ
け
て
く
だ
さ
い。
１月１日現在、新宿区にお住まいの方は、下記の同意書の内容を確認
の上、署名してください。
※３
１月２日以降、新宿区に転入された方は、前住所地での当該年度の非
課税証明書を添付してください。
※４
※２の方で同意書に署名できない方は、当該年度の非課税証明書を添
付してください。
児童扶養手当を受給している婚姻歴のないひとり親世帯であり、寡婦(寡
夫)とみなした場合、当該年度の市町村民税が非課税である。
※５
３
１月１日現在、新宿区にお住まいの方は、下記の同意書の内容を確認
の上、署名してください。
※６
１月２日以降、新宿区に転入された方は、前住所地での当該年度の課
税証明書を添付してください。
※７
※５の方で同意書に署名できない方は、当該年度の課税証明書及び児
童扶養手当の受給を証明できる書類を添付してください。
同意書
私の世帯の市町村民税の課税状況および、児童扶養手当の受給状況の確認
については、子ども家庭部子ども総合センター所長が、総務部税務課長が保
管している課税台帳および、子ども家庭課長が保管する受給資格者台帳によ
り行うことに同意します。
年
月
日
署名
４
同一世帯内に新宿区の学童クラブに在籍する児童が２人以上いる（区立学
童クラブにのみ児童が在籍している場合を除く。）。
必要に応じて、※１・３・４・６・７の書類を添付してください。

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