住宅に困っている理由
氏
名
（簡潔にご記入ください。）
希望住宅
第一希望：光陽台住宅
棟
号室（Ｃ棟 11 号もしくはＡ棟 12 号）
＊ 第一希望が通らない場合は第二希望のお部屋になります
□ 第一希望以外は希望しない
注意：募集が多い場合は委員会による選考になります。選考の際、住宅困難度
が高い方から順番に入居になりますので、第一希望に漏れた場合は第二希望の
お部屋になる可能性があります。希望しない場合は上記の「希望しない」にチ
ェックをして下さい。 入居が決まってからの辞退は原則受け付けません。

北海道経済産業局 資源・燃料課 行 氏名： 所属： 役職： TEL： FAX： E

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