学童クラブ利用料減免申請書 [PDF形式：83KB]

第16号様式(第15条関係）
学童クラブ利用料減免申請書
年　月　日
新宿区長　あて　保護者
住　所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　名
下記のとおり学童クラブ利用料の減額又は免除を申請します。
児
童
名
学童クラブ名
学　年
１
学童クラブ
年
２
学童クラブ
年
３
学童クラブ
年
申請理由　(該当理由に○印)
１利用者の世帯が生活保護法による保護を受けている世帯(単給世帯を含む。)
又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関す
る法律による支援給付を受けている世帯である。
２　利用者の世帯の当該年度の市町村民税が非課税である。
３　児童扶養手当を受給している婚姻歴のないひとり親世帯であり、寡婦(寡夫)と
みなした場合、当該年度の市町村民税が非課税である。
同　意　書
私の世帯の市町村民税の課税状況および、児童扶養手当の受給状況の確認につ
いては、子ども家庭部子ども総合センター所長が、総務部税務課長が保管している課
税台帳および、子ども家庭課長が保管する受給資格者台帳により行うことに同意しま
す。
また、減額又は免除が承認された場合、減額又は免除により生じた過納金は、他の
月の納付すべき利用料がある場合には、当該利用料に充当することに同意します。
年月
日
氏　名
事
務
処
理
欄
主
管
課
入力日
入力者
確認者
確
認
欄
確認者
被保護世帯
中国残留邦人世帯
非課税世帯
寡婦(寡夫)とみなし
その他

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