学童クラブ入会申請書

登録番号
入会希望日
平成
年
年
月
月
日
学童クラブ入会申請書
西東京市長宛
申請日
申請者
氏名
平成
日
㊞
〒
住所
電話
別紙必要書類を添えて、下記のとおり学童クラブの入会申請をします。
学童クラブ
第一希望
学童クラブ
第二希望
男・女
性別
ふりがな
児童名
生年月日
平成
年
月
日
小学校
学校名
学年
[
年
学級]
※平成29年４月１日現在
入会を希望する理由（該当する理由に○印をつけてください）
１．就労
確
認
事
項
２．長期疾病・障害
３．看（介）護中
４．求職・就学中
５．出産
６．育児休業
第一学童と第二学童で同一建物の場合、どちらの学童クラブでもよい・・・
兄弟で学童クラブに申請していますか・・・
いない・いる
７．被災等
はい・いいえ
＜同じ・他（
兄弟等の口座情報又は過去の口座情報を入会する児童に適用しますか・・・
）＞
はい・いいえ
１．学童クラブ入会審査にあたり、児童青少年課職員が世帯状況や住所について住民基本台帳を
閲覧すること
２．児童の住所・保護者の勤務状況が変更となった場合、そのことについて速やかに児童青少年
課に報告する(該当書類を提出する)こと
３．住所異動の連絡を怠った場合には、郵送された文書に関して通常到達すべきときに送達があ
ったものとみなすこと
４．児童青少年課職員が必要に応じて家庭等に電話及び直接訪問を行い、育成料・間食費の徴収
同
を行うこと
意
５．学童クラブ育成料・間食費の未納が発生した場合、児童青少年課職員が市役所内関係各課な
事
らびに関係区市町村・事業所等で個人情報(住所世帯状況等)について調査・照会し、利用す
項
ること(退所後も含む)
６．退会に伴う退会月の育成料・間食費に関して、月の15日までに退会をする場合は、育成料・
間食費が半額になり、月の16日以降に退会する場合は、１か月分かかること(まったく通所
していない場合を含む)
７．育成料等の減額免除の対象となる世帯は、毎年度申請しなければ減額免除の適用にならない
こと
８．当該申請書記載事項及び添付書類について、学童クラブ運営の際に使用すること
㊞
私は、以上のことについて同意します。世帯代表者氏名
市
役
所
記
入
欄
受付日平成
受付施設
年
月
日
新
受付担当者
継
児童館・学童
児
勤
確
診
手
学
妊
転
滞納
あり・なし

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